本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2018年8期854-858页
作者：洪莉
作者单位：上海大学人民医院妇产科，湖北上海430060
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剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）是一种继发于既往剖宫产之后、妊娠病灶种植入前次剖宫产瘢痕中的特殊异位妊娠，并仅限于妊娠早期（≤12周）。CSP发生与子宫下段切口愈合不良、内膜和肌层组织缺陷以及局部微环境的改变有关，受精卵着床于没有收缩功能的纤维结缔组织中，由于开放的血窦不易闭合，一旦CSP流产或浸润穿透肌层组织，通常伴随着一系列凶险的并发症，如大出血、胎盘植入和子宫穿孔甚至子宫丢失，是剖宫产术后远期并发症之一。CSP的发病率逐年上升，为1∶2216～1∶1800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占异位妊娠的6.1%。据统计2015年国内外全年发生的CSP病例中有一半来自中国，所以我国妇产科医生必须加强对CSP的认识，争取早期诊断，并根据患者的具体情况，采取安全、有效的治疗方式。
我国的《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》将CSP分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，后续内容依据此分型。
1CSP治疗现状
CSP的诊疗原则是早诊断、早终止、早清除，尽可能地降低对患者的损伤、保留生育功能。由于CSP临床表现及分型不同，结合患者经济条件、就诊医院设备条件、接诊医生对该疾病的认知程度及对生育的要求不同，临床治疗方式多样化。目前，主要的治疗方法包括子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization，UAE）、药物治疗［甲氨蝶呤（MTX）或氯化钾（KCl）］和清宫术、手术（经腹、经阴道、经腹腔镜、经宫腔镜）治疗或联合治疗。主要目的是清除病灶、控制出血和缝合切口子宫成型，必要时需结扎髂内动脉或子宫动脉甚至切除子宫。
盲目清宫和单纯药物治疗容
易出现难以控制的出血，一般不作为CSP的首选方案。宫腔镜可直视下诊断和评估CSP，宫腔镜CSP病灶切除术理论上是可行的，具有直视下止血、病灶定位切除、术后血清β-hCG值下降迅速、局部包块吸收快等优点，但实际操作过程中有时会止血困难，一定的情况下需联合UAE和腹腔镜。UAE预处理虽然能大大降低大出血的风险，但如果存在血管变异，也有栓塞失败可能。UAE术中局部应用MTX能提高CSP的治疗效果，而一般要求UAE术后72h内行清宫术，此时间段病灶处侧支循环尚未建立，切口瘢痕部位血供较少。经腹腔镜手术较经腹手术对CSP患者的创伤小，术中切除肌层缺陷组织，双层缝合正常厚度肌层，即修复子宫瘢痕妊娠肌层，但对手术者的腔镜技术水平要求较高。
2宫腔镜治疗CSP的优势及适应证
随着宫腔镜技术的发展，宫腔镜在瘢痕妊娠和宫颈妊娠治疗中的应用越来越受到关注。宫腔镜治疗CSP的优势在于“精准”和“彻底”，表现在：（1）宫腔镜可清楚地观察到整个宫腔的情况，辨认妊娠组织及其种植部位的血管分布，准确地从宫腔分离及切除妊娠组织。（2）宫腔镜电凝可有效精准止血，使术中术后出血减少。（3）可明确看到手术结束时是否有妊娠物残留，可以在直视下定位搔刮或电切残留组织物，彻底清除病灶，避免盲目清宫造成的损伤和穿孔。（4）可同时联合腹腔镜对子宫切口瘢痕进行修整，减少再次瘢痕妊娠发生的概率。（5）可同时治疗宫腔内异常情况，如宫腔粘连、纵隔子宫等，有利于提高术后再次妊娠成功率。
由于宫腔镜本身存在自身的局限性，我们必须严格把握治疗的适应证。Wang等招募捐卵女生是骗人的吗指出清宫术对于妊娠小于7周且种植子宫肌层不深的CSP有效。国内有学者认为经宫腔镜CSP病灶切除术适用于内生型CSP或者妊娠组织浸润子宫肌层表浅的外生型CSP，妊娠病灶直径较小（＜3cm）、周围血流不丰富，血清β-hCG值较低的患者。所以我们总结单一宫腔镜治疗适应证：（1）Ⅰ型CSP，CSP妊
娠组织浸润子宫肌层表浅。（2）妊娠病灶直径＜3cm、周围血流不丰富。（3）血清β-hCG值较低（＜2000U/L）。（4）患者生命体征平稳。对于血清β-hCG值≥2000U/L，或妊娠病灶直径≥3cm，或可见胎心搏动及血流丰富者，以及部分稳定型Ⅱ型CSP应联合药物或UAE或腹腔镜等治疗，这不同程度地拓宽了宫腔镜手术适应范围。
3宫腔镜治疗CSP的局限性与禁忌证
宫腔镜手术操作空间狭小，虽然可以通过膨宫介质获得清晰的视野和精确操作的空间，但仍有很大的局限性，以下情况被认为宫腔镜手术的禁忌证：（1）Ⅱ型CSP。（2）Ⅲ型CSP或包块型CSP。（3）妊娠病灶直径≥3cm、周围血流丰富。（4）血清β-hCG值高（≥2000U/L）。（5）已经发生CSP破裂、大出血，生命体征不平稳。（6）合并其他宫腔镜手术禁忌。如果CSP伴随活动性大出血将导致宫腔镜视野不清晰而影响操作，同时膨宫介质容易从开放的血管进入血液循环而发生水中毒，所以，在CSP伴随活动性出血时不宜行宫腔镜手术。除此以外，工作电极在切割、电凝时可产生组织电热效应，Ⅱ、Ⅲ型CSP因剖宫产瘢痕处菲薄或子宫完全破裂、妊娠病灶或妊娠物毗邻膀胱，电切有损伤膀胱可能。在这种情况下宫腔镜可以作为腹腔镜下病灶切除术和子宫修补术的辅助手段，同时评估病灶是否完全切除干净及缝合切口的辅助手段。
4宫腔镜治疗CSP术前评估要点
宫腔镜能否作为单一的手段治疗CSP主要取决于CSP的类型、妊娠病灶的活性及全身状态（潜在出血风险）。因此，在决定用宫腔镜治疗前，同样需综合评估血清β-hCG值、CSP类型，特别是需要确认妊娠病灶在子宫切口处的生长方式、妊娠病灶距离膀胱肌层厚度（即妊娠病灶处子宫肌层厚捐精射不出来怎么办度）和瘢痕处滋养细胞血供情况。
4.1CSP病灶部位的影像学评估CSP病灶部位的评估依据影像学。阴道超声是诊断CSP的有效手段，其操作简单、直观、无创，可重复性强。采用阴道超声检查可清晰显示患者宫颈内口、宫腔和宫颈前壁形态及回声改变状况，确认妊娠病灶部位及距剖
宫产切口瘢痕肌层厚度，显示妊娠病灶附近区域血流状况。相比之下，MRI则有其较高的软组织分辨率，可实现多方位、多序列成像，能清晰显示子宫内膜和妊娠病灶的着床部位、周围有无出血、与剖宫产瘢痕的关系、是否有绒毛侵入等情况，实现准确诊断。如妊娠病灶种植于瘢痕上，主要向宫腔及宫颈管内生长，植入子宫壁程度浅，与瘢痕及相邻子宫肌层分界较清晰，粘连程度轻，子宫壁最薄处相对较厚，考虑宫腔镜清宫或电切术；如妊娠病灶位于瘢痕深部，向子宫肌层生长或向子宫肌层及宫腔同时生长，妊娠病灶植入深，与瘢痕及相邻子宫肌层粘连较重，胎盘植入，甚至较小妊娠病灶完全生长于瘢痕处子宫肌层内，子宫壁最薄处相对较薄，部分较大妊娠病灶突出于子宫轮廓外压迫膀胱，这种情况下，单一的宫腔镜手术处理出血及损伤的风险极大。
而对于宫腔镜操作的难易程度也可以依据MRI成像。我们以CSP病灶处矢状面划水平线，妊娠病灶边缘划线与矢状面划线成夹角，夹角越小，宫腔镜操作越困难，术前需做好充分的输血准备，充分与家属沟通病情、手术方案以及可能存在的风险，取得充分的知情同意后手术。
4.2术前血清β-hCG评估价值有研究结果表明，血清β-hCG值、妊娠病灶直径、瘢痕肌层厚度是患者清宫手术失败的独立影响因素，血清β-hCG水平越高、妊娠病灶越大、瘢痕肌层越薄，清宫术中子宫大量出血的风险越高，其中血清β-hCG值的相关性最高（OR6.310，95%CI2.177～18.291）。有学者认为当CSP患者的血清β-hCG超过97006U/L时，其清宫术失败的阳性预测值高达100%，此时不建议患者采用直接清宫的治疗方式。术前血清β-hCG值对于CSP的诊断并无特异性，但可间接提示妊娠病灶植入程度和绒毛生长活性状态及进一步浸润可能，对宫腔镜治疗在苏州有代孕机构吗CSP术中出血量有一定的预测价值。术后血清β-hCG值的转阴可作为判定手术疗效的标准，是评估CSP在治疗过程中有无组织残留、是否会发生持续性切口妊娠等预后观察以及是否存在继发妊娠滋养细胞疾病等评估可能的重要临床指标。临床发现血清β-hCG值持续下降也有病灶处穿孔或大出血的风险，故我们要重视血清β-hCG值过低的CSP患者。
4.3术前预处理问题治疗CSP的关键是如何预防术中出血，Li等认为如果不考虑住院费用，宫腔镜联合UAE是最为安全有效的方法。因UAE止血疗效确切，能为宫腔镜提供保障，尤其适用于Ⅱ、Ⅲ型CSP及包块型血供丰富者。而对于Ⅰ型CSP患者，如果血清β-hCG值≥2000U/L，和（或）妊娠病灶直径≥3.0cm，和（或）可见明显胎心搏动，和（或）病灶附着处血流丰富，评估滋养细胞活性强，术前应先行UAE或药物杀胚治疗。单纯MTX治疗具有时间长及发生严重出血的可能，现已不作为CSP的首选方案。若经UAE联合MTX灌注化疗“预处理”疗效和安全性更高。一般UAE术后尽早（72h内）行宫腔镜手术，以免侧支循环建立，降低止血效果。对于妊娠病灶直径＞5cm的Ⅰ型CSP；Ⅱ、Ⅲ型CSP及包块型血供丰富者经预处理后妊娠病灶缩小不明显；可疑CSP破裂但患者生命体征平稳等均是宫、腹腔镜联合治疗的指征。
5宫腔镜治疗CSP的手术要点
CSP宫腔镜下清宫术和电切术要求由宫腔镜操作经验丰富的医师实施，动作需轻柔，同时需注意：（1）术前应充分备血、开放静脉通道，同时做好开腹或腹腔镜手术设备的预案。（2）采用静脉全麻。患者取膀胱截石位，在超声介导下，采用宫腔检查镜贴宫颈后唇缓慢进入宫颈口，观察妊娠病灶大小及着床位置，沿着妊娠病灶与子宫肌壁间的间隙，缓缓进入宫腔，观察宫腔形态。因电切镜管径大，在扩宫、置镜过程中可造成病灶部位血管破裂大出血，故避免直接使用电切镜。（3）对于Ⅰ型、Ⅱ型CSP，特别是Ⅰ型，可以经宫腔镜观察妊娠病灶在宫腔镜下的情况，用吸引器定点吸引妊娠病灶；如有组织残留，可镜下搔刮或者电切，出血处可电凝止血。定点吸胚清宫技巧：①在超声指引下，将探针探入至妊娠病灶处，扩宫棒依次扩宫，将吸引管置于子宫下段妊娠病灶处，低负压吸宫（负压控制在200～300mmHg，1mmHg=0.133kPa），轻轻转动吸管，超声见妊娠病灶消失，妊娠病灶之上宫体部宫腔线清晰，立即停止操作，切忌盲目搔刮，避免子宫穿孔；②负压吸引管开口朝下，沿后壁进入宫腔，先吸引宫腔的蜕膜，再吸引瘢痕处组织物，以免直接吸引组织物出血后需紧急处理，而此时宫腔内仍有蜕膜组织残留；③一旦在术中出现大出血情况，立即采取宫腔内放置Floy尿管球囊压迫止血，同时静滴或宫颈注射缩宫素或卡贝（促子宫峡部收缩）收缩子宫，以减少术中出血。（4）对于部分稳定型的Ⅱ型和Ⅲ型CSP或病灶侵犯子宫动脉的患者，在备好开腹或腹腔镜设备及UAE后可以先宫腔镜检查评估病灶情况，定位精准吸宫清除病灶，后实施病灶切除及子宫修补术；必要时需联合腹腔镜行子宫动脉或髂内动脉结扎术止血以应对难以控制的出血。（5）彻底止血。手术结束后观察自宫颈口活动性出血情况5～10min，若有活动性出血，再次于宫腔镜下进行电凝止血；若出血多，可宫腔放置Floy尿管，在超声介导下注水（20～80mL）使水囊紧密压迫瘢痕处，24～48h后取出。术后给予缩宫素或垂体后叶素（血管加压素）加强宫缩及抗生素预防感染24h。我们一般在术后24h复查血清β-hCG，术后需严密随访，每周复查血清β-hCG直至连续2次正常，并行阴道彩超检查了解子宫瘢痕处情况。
6宫腔镜治疗CSP的并发症
6.1宫腔镜治疗CSP的近期并发症及处理宫腔镜治疗CSP过程中存在子宫穿孔、病灶处大出血、膀胱损伤、空气栓塞以及切除子宫的风险。妊娠期子宫质地柔软，妊娠病灶活动性出血或宫腔内残留积血导致宫腔镜视野不清晰，很容易出现子宫穿孔的情况。一旦出现病灶处穿孔，强调立即加强子宫收缩，在超声或腹腔镜指导下，确定妊娠着床部位后，定点吸宫，并刮出宫腔内残留的积血和杂乱的蜕膜组织。超声或腹腔镜辅助下行宫腔镜电切，除了可以清楚地知道切除病灶处子宫肌层的厚度，对Ⅲ型CSP特别是清除病灶后切口与腹腔相通者，可以在腹腔镜下行切口缝合，并在宫腔镜下评估有无彻底缝合封闭切口。
6.2宫腔镜治疗CSP的远期并发症宫腔镜治疗CSP可能的远期并发症有：（1）切口憩室。因宫腔镜的操作除了观察诊断，治疗上局限于电切或电凝，没有缝合或结扎等操作，故对于Ⅰ型或Ⅱ型CSP，解剖上无法恢复子宫内膜完整性。（2）较长时间不规则阴道流血。部分电凝止血的患者，血痂脱落也可以导致较长时间阴道流血；另外，子宫切口愈合过程中还可能出现新生血管或子宫切口处动静脉瘘均导致间断性出现阴道大流血或不规则流血；切口憩室可以导致反复不规则阴道流血。（3）宫腔粘连、不孕，多见于行UAE辅助控制出血的CSP患者。UAE导致子宫内膜血氧供应不充分，纤维组织增生，功能内膜修复差而产生粘连；如宫腔镜下吸宫定位不精确，在非妊娠部位过度操作，也可产生宫腔粘连；宫腔操作导致的继发输卵管炎症或梗阻，可能影响受孕，继发性不孕。
7思考与展望
经宫腔镜CSP病灶切除术或清宫术可以直接清楚地辨认妊娠病灶的部位、大小及其种植部位血管分布情况，从而减少盲目刮宫时可能导致的大出血、组织残留和子宫穿孔等风险，是临床治疗CSP的重要方法之一。鉴于宫腔镜视角及操作空间受限，我们必须依据CSP患者的分型、血清β-hCG值等具体情况采取个体化的手术治疗策略，避免出现术中难以控制的大出血导致的子宫切除或生命危险。（参考文献略）
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